SURAT PERMOHONAN PELAYANAN TERA

SURAT PERMOHONAN PELAYANAN TERA/TERA ULANG ALAT UKUR TAKAR TIMBANG DAN
PERLENGKAPANNYA (UTTP)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………..
No Identitas : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Tempat/ Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Bersama ini mengajukan permohonan pelayanan *Tera/Tera Ulang terhadap UTTP :
Jenis UTTP : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Merek : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Model/Tipe : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Nomor Seri : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Kapasitas Maksimum : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Daya Baca : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Pemilik UTTP : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat Penggunaan UTTP : ……………………………………………………………………………………………………………………..