SURAT PERMOHONAN PELAYANAN TERA
| SURAT PERMOHONAN PELAYANAN TERA/TERA ULANG ALAT UKUR TAKAR TIMBANG DAN | |||||||||||
| PERLENGKAPANNYA (UTTP) | |||||||||||
| Saya yang bertanda tangan dibawah ini : | |||||||||||
| Nama | : …………………………………………………………………………………………………………………….. | ||||||||||
| No Identitas | : …………………………………………………………………………………………………………………….. | ||||||||||
| Alamat | : …………………………………………………………………………………………………………………….. | ||||||||||
| Tempat/ Tanggal Lahir | : …………………………………………………………………………………………………………………….. | ||||||||||
| Bersama ini mengajukan permohonan pelayanan *Tera/Tera Ulang terhadap UTTP : | |||||||||||
| Jenis UTTP | : …………………………………………………………………………………………………………………….. | ||||||||||
| Merek | : …………………………………………………………………………………………………………………….. | ||||||||||
| Model/Tipe | : …………………………………………………………………………………………………………………….. | ||||||||||
| Nomor Seri | : …………………………………………………………………………………………………………………….. | ||||||||||
| Kapasitas Maksimum | : …………………………………………………………………………………………………………………….. | ||||||||||
| Daya Baca | : …………………………………………………………………………………………………………………….. | ||||||||||
| Pemilik UTTP | : …………………………………………………………………………………………………………………….. | ||||||||||
| Alamat Penggunaan UTTP | : …………………………………………………………………………………………………………………….. | ||||||||||