SURAT PERMOHONAN PELAYANAN TERA
SURAT PERMOHONAN PELAYANAN TERA/TERA ULANG ALAT UKUR TAKAR TIMBANG DAN | |||||||||||
PERLENGKAPANNYA (UTTP) | |||||||||||
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : | |||||||||||
Nama | : …………………………………………………………………………………………………………………….. | ||||||||||
No Identitas | : …………………………………………………………………………………………………………………….. | ||||||||||
Alamat | : …………………………………………………………………………………………………………………….. | ||||||||||
Tempat/ Tanggal Lahir | : …………………………………………………………………………………………………………………….. | ||||||||||
Bersama ini mengajukan permohonan pelayanan *Tera/Tera Ulang terhadap UTTP : | |||||||||||
Jenis UTTP | : …………………………………………………………………………………………………………………….. | ||||||||||
Merek | : …………………………………………………………………………………………………………………….. | ||||||||||
Model/Tipe | : …………………………………………………………………………………………………………………….. | ||||||||||
Nomor Seri | : …………………………………………………………………………………………………………………….. | ||||||||||
Kapasitas Maksimum | : …………………………………………………………………………………………………………………….. | ||||||||||
Daya Baca | : …………………………………………………………………………………………………………………….. | ||||||||||
Pemilik UTTP | : …………………………………………………………………………………………………………………….. | ||||||||||
Alamat Penggunaan UTTP | : …………………………………………………………………………………………………………………….. |